Zusammenfassung AWMF-Leitlinie

DD: Myokardinfarkt, Mesenterialinfarkt, Ulkusperforation, intestinale Obstruktion.

1.2 Ätiologie:
Bei fehlendem Alkoholkonsum biliäre Genese wahrscheinlich; dann GOT, GPT und idR AP und Bilirubin erhöht.

1.3 Schweregrad,Prognose:
schwere Pankreatitis: CRP > 120 mg/l, Leukocyten > 15.000/µl, Kreatinin >1.2, pO2 < 60 mmHg, LDH > 300 mg/dl, Ranson > 3, APACHE-II > 8.

1.4 Notwendigkeit der Instensivüberwachung:
primär nicht notwendig, jedoch zwingend bei schwerem Krankheitsbild. Bei schwerem Verlauf in Zentrum (Intensivstation, KM-CT, ERCP, Nierenersatzverfahren).

1.5 Verlaufsdiagnostik:
bei schwerer Pankreatitis täglich BB, E´lyte, Kreatinin, Harnstoff-N, Albumin, TPZ, PTT, BZ, LDH, CRP, pO2, nicht täglich: Lipase, Amylase. Bei klinischer Verschlechterung ggf KM-CT. Indikatoren für Verschlechterung: Schmerzzunahme, Fieber, Sepsis, Anstieg von Leukocyten, CRP, inspiratorische oder renale Insuffizienz.

1.6 Standardisierte Basistherapie:

• Adäquate Infusion, ZVD-Kontrolle, der Flüssigkeitsbedarf wird häufig unterschätzt. Abumin und kolloidale Lösungen können gegeben werden, es gibt jedoch hierdurch keine gesicherte Verbesserung der Prognose.
• Nahrungskarenz bis Schmerzfreiheit, parenterale Ernährung bei schwerer Pankreatitis oder wenn Nahrungsaufnahme nach 48h nicht möglich erscheint. Beginn der Nahrungsaufnahme mit Tee und Zwieback nach Eintreten der Schmerzfreiheit unabhängig von der Höhe der Pankreasenzyme. Eine Magensonde ist nur bei Subileus oder Ileus indiziert.
• bei schwerer Pankreatitis Streßulkusprophylaxe mit H2-Blockern (oder Protonenpumpeninhibitoren).

2.1 ERCP:
Indiziert bei Va biliäre Obstruktion idR innerhalb 3 Tagen, bei alkoholinduzierter Pankreatitis nicht zwingend erforderlich. Bei biliärer Obstruktion mit Cholangitis dringliche Indikation (<24h).

3. Therapie bei nekrotisierendem Verlauf:
3.1 Antibiotika:

• nicht generell prophyaktisch, jedoch ggf. bei schwerer oder nekrotisierender Verlaufsform
• therapeutisch bei infizierten Nekrosen oder Pseudozysten, Abszessen, Cholangitis, extrapankreatischen Infektionen, Nekrosen infizieren sich zu 25% in 7 Tagen und 50% in 14 Tagen durch Translokation von Bakterien aus dem Kolon.

3.2 Infektionen von Nekrosen und Pseudozysten:
Die Vermutung einer Nekroseninfektion besteht bei neu aufgetretenem Fieber oder neu aufgetretenes Organversagen mit Leukocyten oder CRP-Anstieg. Die Diagnose erfolgt durch Nachweis von Lufteinschlüssen in KM-CT oder CT-gesteuerte Feinnadelaspiration. Therapeutisch ergibt sich hieraus idR die Konsequenz der operativen Sanierung; die perkutane Drainage ist nicht sicher gleichwertig und nicht generell empfohlen.

Nichinfizierte Pseudozysten werden operiert bei Gallengangsobstruktionen, Duodenalobstruktion, wesentliche Größenzunahme, Blutung. Pankreasabszesse und infizierte Pseudocysten können primär interventionell therapiert werden (perkutane Katheterdrainage zur Dekompression). Die interventionelle Drainage einer postakuten Pseudocyste mit Nekroseresten kann zur sekundären Infektion durch Verstopfen des Katheters führen und wird nicht empfohlen.

Standard der chirurgischen Versorgung symptomatischer Pseudozysten ist die Roux-Y-Zystojejunostomie.

4. Intensivmedizinische Therapie:
4.1 Respiratorische Insuffizienz:
Es besteht keine pankreatitisspezifischen Kriterien der Beatmung. Es wird die frühzeitige Beatmung empfohlen. Es gelten folgende Grenzwerte: pO2 < 60mmHg, SaO2? < 90%, Tachypnoe > 20/min, drohende Erschöpfung.

4.2 Akutes Nierenversagen:
Prävention: ZVD-gesteuerte Volumenzufuhr, Ziel-ZVD 8-10 cm H2O?. Bei Oligurie Diuretikagabe. Frühzeitige Hämofiltration oder Dialyse bei Kreatinin > 2mg/dl, Harnstoff > 100mg/dl oder Hyperkaliämie.

4.3 Metabolische Substitution:
bei verminderter Albuminplasmakonzentration -> FFP oder Albuminlösungen, bei schwerer symptomatischer Hypokalzämie Kalziumgabe

4.4 Antikoagulation:
5000-10000 Heparin iE/24h als Thromboseprphylaxe