WikiMed: Talusfrakturen

Talusfrakturen

Ursächlich ist meist ein Sturz aus großer Höhe oder ein Verkehrsunfall. Die Verletzung ist relativ selten, sodaß größere Erfahrung mit der Verletzung nur an größeren traumatologischen Zentren vorliegt. Gefürchtet ist die Talusnekrose mit Talusprolaps, die auch durch längere Entlasungszeit nicht zu vermeiden ist. Das Risiko der Talusnekrose steigt, wenn die OP verzögert wird (>6h), ein frustranes Repositionsmanöver erfolgte oder eine insuffiziente Osteosynthesetechnik angewandt wurde.

Anatomie und Pathomechanismus:

Der Talus hat keine Muskelinsertionen, ca. 60% der Oberfläche sind Gelenkflächen. Initialer Verletzungsmechanismus ist der axiale Stoß bei blockierten Gelenken. Durch Längsstauchung des Beines kann es zu angrenzenden Kettenverletzungen (Becken, LWS) kommen.

Einteilung:

Klassifikation nach Marti
Einteilung der Korpusfrakturen nach Sneppen
Klassifikation der Halsfrakturen nach Hawkins
Osteochondrale Abscherverletzungen nach Berndt und Harty

Diagnostik: Zur Beurteilung der lateralen Talusschulter Mortise-Aufnahme (Unterschenkel und Fuss um 15° innenrotiert, sodass Aussenknöchel und Talusschatten nicht überlappen). Diese Aufnahme ist auch bei anhaltenden Beschwerden nach OSG-distorsion zum Ausschluss von Talusschulterabscherungen (flake fracture) durchzuführen. Ergibt auch diese keine eindeutige Diagnose kann im MRT ggf. eine osteochondrale Läsion diagnostiziert werden.

Therapie:

Nicht dislozierte periphere Frakturen (Talusrolle, Taluskopf, proc. lateralis) sowie zentrale Frakturen ohne Einstauchung eignen sich zur konservativen Therapie (4 Wochen US-liegegips, dann 4 Wochen Gehgips, nach 8 Wochen Freigabe).

Dislozierte Talusfrakturen, -luxationen und -extrusionen stellen absolute Notfallindikationen dar. Methode der Wahl ist die Reposition der Gelenkflächen und Zugschraubenosteosynthese. Wichtig ist die anatomische Rekonstruktion der frakturierten Facetten und Wiederherstellung der Talusform mit möglichst übungsstabiler Osteosynthese. Entscheidende Bedeutung im Timing haben Weichteilschaden und Dislokationsgrad. In der primären Phase erfolgt die schonende Reposition von Luxationen in Allgemeinanästhesie und Relaxation, Transfixation mit Fixateur externe und Wundverschluss mit Kunsthaut. Jede Talusluxationsfraktur als Monoverletzung sollte primär definitiv osteosynthetisch versorgt werden. Nur reine Fissuren Taluskorpus oder Kopfbereich können konservativ behandelt werden.

OP-Technik:

Gelingt die Reposition geschlossen und ist keine Spongiosunterfütterung erforderlich, erfolgt die Verschraubung perkutan über 2 Stichinzsionen über vorgelegte Kirschnerdrähte, wobei eine Schanzschraube als Repositionshilfe verwendet werden kann.

Die geschlossene Reposition kann bei Hawkins II-Frakturen (Luxation des distalen Fragmentes im Subtalargelenk) versucht werden. Es können nach Rückführung in eine Hawkins I-Fraktur (keine Gelenkluxation) perkutan über temporäre Kirschnerdrähte kanülierte Kleinfragmentschrauben plaziert werden. Gelingt die geschlossene Reposition nicht oder ist eine Spongiosunterfütterung erforderlich erfolgt der mediale Standardzugang entlang der seitlichen Talusachse. N.saphenus-Endeste und V. saphena magna bleiben cranial, die tibialis posterior-Sehne kaudal. Bei Hawkins III-Frakturen (Luxation in oberen und untere Sprunggelenk kann der Zugang kranial über eine zeltförmige Innenknöchelosteotomie erweitert werden. Reposition und ggf. Spongiosaunterfütterung. Retention mit 2 Kortikaliszugschrauben (Titan 2,7mm oder 3,5mm) oder Spongiosazugschrauben. Osteosynthese der medialen Malleolarosteotomie mit 2 Zugschrauben oder Cerclage, lateral mit Kompressionsplatte. Cave: jeder frustrane Repositionsversuch erhöht das Nekroserisiko. Frakturen des Taluskopfes können mit resorbierbaren Stiften oder Kleinfragmentschrauben fixierte werden. Frakturen des proc. lateralis werden über eine Inzision direkt über dem processus mit 1,8mm Kirschnerdraht oder Kleinfragment-Spongiosaschraube, Frakturen des proc. posterior in Bauchlage über einen medial der Achillessehne längsverlaufenden Schnitt unter Schonung des medialen Gefäss-Nervenbündels versorgt.

Flake fractures der Talusschulter können bei im MRT intakten Knorpel durch 6-8 wöchige Entlastung im Gehapparat oder bei Aufbruch des Knorpels arthroskopisch oder offen refixiert werden.

Nachbehandlung: Frühfunktionelle krankengymnastische aktive Nachbehandlung. Nach operativer Verorgung peripherer Frakturen Teilbelastung für 8 Wochen, nach Versorgung zentraler Frakturen 12 Wochen. Eine längerfristige Entlastung führt zu trophischen Störungen und ist nicht zu empfehlen. Nach 6 und 12 Wochen sowie bei Behandlungsabschluss Röntgenuntersuchungen im Stehen. Frühestens nach 6 Wochen ist röntgenologisch subchondral beginnend eine Entlastungsporose(Hawkinszeichen) prognostisch günstig zu bewerten, eine röntgenologisch Strukturverdichtung des Talus spricht für eine manifeste Durchblutungsstörung.

Fehlverheilungen:

Pseudarhtrose sind in dem spongiösen Knochen selten: nach konservativer Therapie oder fehlender interfragmentärer Kompression, Therapie: Anfrischung, Spongiosaplastik, Kompressionsosteosynthese
Varus-Adduktions-Fehlstellung: Therapie: Korrekturosteotomie, Spaninterposition, Zugschrauben oder Miniplattenosteosynthese
Osteonekrosen: korrelieren mit primärem Dislokationsgrad, Therapie: vaskularisiertet autologer Span bei partieller ON, USG-oder OSG-arthrodese bei kompletter ON

Reine Implantatentfernungen verändern bestehende Beschwerden in der Regel nicht und sind aufgrund der Zugangsmorbidität nicht empfehlenswert. Nur bei Versenkung von Schraubenköpfeb in knorperliger Gelenkfläche frühzeitige Metallentfernung am Ende des 3. Monats.

Prognose:Die Arthrodeserate liegt bei etwa 15%, Arthrose bzw. Instabilität sind die häufigsten Komplikationen nach Taluskopffrakturen. Talusnekroserate bei Hawkins {III Frakturen}? bis 100% dF.