WikiMed: Pilon-tibial

Pilon-tibial

Mechanismus: die distale Tibia entsteht durch Rotations- oder Stauchungstraumen, wobei niedrigenergetische Rotationstraumen die Malleolen, hochenergetischen Stauchungstraumen die distale Tibia verletzen. Bei der Pilonfraktur kommt es idR zum knöchernen Ausriß der vorderen und hinteren Syndesmose, wobei die Seitenbänder im Gegensatz zu den Supinationsverletzungen intakt bleiben. Da im oberen Sprunggelenk sich das gesamte Körpergewicht auf eine geringe Fläche verteilt, können geringe verbleibende Gelenkfehlstellungen zu erheblichen Beschwerden führen.

Die Inzidenz beträgt < 10% aller Frakturen der unteren Extremitäten.

Einteilung nach Rüedi und Allgöwer:

Typ I: einfacher Gelenkspaltbruch ohne Dislokation
Typ II: Gelenkspaltbruch mit Dislokation

Typ III: Gelenktrümmerbruch

Therapie:
Die Konservative Behandlung in Oberschenkelgips kann nur bei nicht dislozierten Fragmenten und Gelenkstufen < 2mm erfolgen.

Die operative Behandlung erfolgt durch

Osteosynthese der Fibula
Wiederherstellung der Gelenkfläche
Sponiosunterfütterung knöcherner Defekte
Osteosynthese der Tibia.

Die primäre definitive interne Stabilisierung kann bis zum Weichteilschaden G2 nach Tscherne und Ostern innerhalb 6h erfolgen. Bei schwererem Weichteilschaden erfolgt primär die gelenkübergreifende Fixation mit einem V-förmig angebrachtem Fixateur externe (alternativ nicht gelenkübergreifender Hybridfixateur). Wenn die Weichteilverhältnisse es zulassen erfolgt in gleicher Sitzung Stabilisierung der Fibula mit 3,5er Kleinfragmentplatte bei Valgusfehlstellung oder 1/3-Rohrplatte als Neutralisationsplatte bei Varusstellung. Die Inzision erfolgt posterior der lateralen Fibulabegrenzung, damit die Hautbrücke zu dem späteren tibialen Schnitt ausreichend breit bleibt. Wenn seitens der Weichteile möglich, kann anschliessend die minimal-invasive Rekonstruktion der tibialen Gelenkfläche über Stichinzisionen erfolgen, da bei zweizeitigen Verfahren die Gelenkflächenrekonstruktion aufgrund bereits eingetretener Kallusbildung erschwert ist. Anheben der tibialen Fragmente mit dem kleinen Rasparatorium, Fixieren des Ergebnisses mit Kirschnerdrähten unter Bildwandlerkontrolle und abschliessend Austauschen der Kirschnerdrähte durch kanülierte Titanschrauben. Verletzungen des Tubercule de Chaput (anterolaterales Fragment) wird bei intakter Syndesmose perkutan mittels Kirschnerdrähten oder Zugschraube versorgt.

Nach Abschwellen der Weichteile erfolgt Osteosynthese der Tibia. Beim Zugang muss zum lateralen Hautschnitt eine Brücke von 5-7 cm bleiben, um die Ausbildung von Hautnekrosen zu verhindern. Grossfragmentplatten können aufgrund des dünnen Weichteilmantels nicht verwendet werden. Es werden Kleeblattplatten oder winkelstabile LC-Platten verwendet. Bei ausreichend bewegungsstabiler Versorgung Entfernen des Fixateur externe und temporär US-Gipsanlage.

Komplikationen:
Achsabweichung über 10° müssen korrigiert werden. Bei stabiler Fibula werden Varusfehlstellungen durch aufklappende Osteotomie korrigiert. Durch Veränderung der knöchernen Begrenzung des Trasaltunnels kann es zur Kompression des n. tibialis posterior kommen, der dann revidiert werden muss.