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Iatrogene Gallengangverletzungen

Die Inzidenz der Gallengangverletzungen bei laparoskopischer Cholecystektomie liegt bei 0.2-1.28% und damit 2-3 mal höher, als bei der konventionellen Cholecystektomie (Inzidenz 0.1%). Ursachen sind eine inadäquate Präparationstechnik während der "Lernkurve" sowie fehlende Bereitschaft zur Konversion. Nach laparoskopischer Cholezystektomie treten gehäuft langstreckige Defektläsionen auf, nach konventioneller Cholecystektomie eher tangentiale Gallengangverletzungen. Weiterhin treten thermische Schäden und Verletzungen durch fehlplatzierte Clips auf.

Klinik
postoperativ Fieber, starke Schmerzen, paralytischer Ileus, persistierende Gallesekretion über Drainagen, intraabdominelle Flüssigkeit, Bilirubin. und Transaminasenanstieghäufig auch erst nach symptomfreiem Intervall über Tage bis Wochen, 65-85% der Spätstrikturen treten in den ersten 2 Jahren, 5-10% später als 10 Jahre auf.

Diagnostik Sonographie, frühzeitig ERC (hierbei ggf innere Ableitung über wechselbaren Plastikstent oder endoskopische nasobiliäre Sonde), MRC, bei Defektläsionen zur Beurteilung der proximalen Ganganteile PTC, bei Va zusätzliche Verletzung der a. hepativa propria DSA zur Darstellung des truncus coeliacus und der a. mesenterica.

Klassifikation nach Siewert

Typ I: postoperative Gallefisteln
Typ II: Spätstrikturen
Typ III: tangentiale Gallengangverletzungen
Typ IV: Defektläsionen

Entstehungsmechanismen

Typ I: falsche Clipgröße, Clip disloziert, Läsion akzessorischer Gallengänge, diese entspringen meist einem Untersegment des rechten Leberlappens
Typ II: thermische Schädigung, bei Verwendung von Metallclips, ischämische Schädigung durch zu ausgedehnte Skelletierung des Gallengangs
Typ III: intraoperativ durch Galleaustritt erkennbar, Fehlplatzierung von Metallclips durch unkontrollierte Anwendung im Callot'schen Dreieck
Typ IV: meist durch Fehlinterpretation der Anatomie

Therapie
wird die Läsion intraoperativ erkannt -> Konversion

Typ I: percutane Drainage der intraabdominellen Flüssigkeit, endoskopische Dekompression mit Papillotomie und Einlage eines Plastikstents oder ENBS, idR Abheieln in 1-2 Wochen ohne Relaparotomie. Regelmäßige Stentwechsel alle 3 Monate oder Entfernung nach einem Jahr, da sonst Gallengangstrikturen oder eine Obliteration des Plastikstents erfolgen kann. Bei Entwicklung einer galligen Peritonitis ist jedoch die Relaparotomnie erforderlich.
Typ II: Versuch der Ballondilatation und Stenteinlage über 12 Monate, bei Persistenz der Enge darüberhinaus operative Revision, bei Stenose < 1cm Länge evtl. End-zu-End-Anastomose, meist jedoch Resektion und biliodigestive Anastomose in Y-Roux-Technik.
Typ III: meist biliodigestive Anastomose
Typ IV: Defektläsion ohne Substanzverlust -> End-zu-End-Anastomose, längerstreckiger Verlust -> biliodigestive Anastomose; bei Peritonitis, Sepsis oder Ileus zweizeitiges Vorgehen: nach Dekompression der proximalen Gallenwege durch PTC und Ableitung der intraperitonealen Galle über Pig-Tail-Katheter erfolgt die retrokolisch hochgezogene, nach Y-Roux ausgeschaltete,End-zu-Seit-Anastomose einer Jejunumschlinge an den Gallengang.

Prävention
anatomische Präparation, selektive Cholangiographie, frühzeitige Konversion