Herzinsuffizienz

engl congestive heart failure CHF

Definition

Theoretisch

Eine Herzinsuffizienz liegt dann vor , wenn durch

     eine Druckbelastung 
     eine Volumenbelastung 
     eine Abnahme der Muskelmasse 
     eine Abnahme der Kontraktilität 

Pathophysiologisch:

Eine Herzinsuffizienz liegt dann vor , wenn das Herz ein ausreichendes Schlagvolumen für die Versorgung des Körpers nicht mehr oder nur noch unter erhöhtem intrakardialen Druck bereitstellen kann.

Anamnestisch:

Eine Herzinsuffizienz liegt dann vor , wenn ein Patient eine Herzerkrankung durchgemacht hat ( zB HI,langjährigen RR, ein rheumatisches Fieber , eine Herzmuskelentzündung oder einen angeborenen Herzfehler ) und jetzt über eine geringe , schwerere oder komplette Einschränkung seiner körperlichen Aktivität klagt.

Klinisch:

Eine Herzinsuffizienz liegt dann vor , wenn bei der klinischen Untersuchung eine Luftnot mit Tachypnoe oder Orthopnoe in Ruhe oder Belastung , symmetrische feuchte Rasselgeräusche über der Lunge , symmetrische Ödeme der abhängigen Körperpartien , stark erniedrigte RR Werte , stark erhöhte oder erniedrigte Herzfrequenzen aus kardialer Ursache vorliegen .

per Ausschluß:

Wenn ein Patient über Luftnot oder Ödeme klagt und nicht eine:

     Adipositas 
     eine Anämie 
     eine Nierenerkrankung 
     eine Lebererkrankung 
     eine Lungenerkrankung 
     oder eine sonstige nichtkardiale schwere Erkrankung 

Echokardiografisch:

Wenn eine deutliche Vergrößerung einer oder mehrere Herzhöhlen , eine schwerer Klappendysfunktion , eine Verminderung der Auswurffraktion , ein ausgedehnter regionaler Kontraktionsausfall oder ein größerer Perikarderguß nachweisbar ist.

Invasiv

Wenn sich in Ruhe oder Belastung eine Minderung des Cardiac Output , eine Erhöhung des PA oder PC , eine Erniedrigung der Auswurffraktion erkennen läßt.

Ergometrisch

Wenn auf Grund einer Herzerkrankung die ergometrische Arbeitskapazität dem Alter und Geschlechtsnormalwert nicht mehr entspricht.

Therapeutisch

Wenn sich durch den Einsatz eines Diuretikums eine erhebliche Diurese auslösen läßt , das Gewicht mehr als 3 kg absinkt und sich die klinische Beschwerden wie Luftnot und Ödeme bessern.

Eine einheitliche pathologisch-anantomische morphologische Definition der Herzinsuffizienz gibt es nicht, dh die Herzinsuff ist zB nicht durch eine Myokardbiopsie zu diagnostizieren.

Labordiagnose

Eine einfache Labordiagnose der Herzinsuffizienz gibt es nicht:

Auch der ANP Spiegel korreliert nicht direkt mit dem Schweregrad der Herzinsuffizienz. Am ehesten korreliert noch der Noradrenalinspiegel mit dem Schweregrad der Herzinsuffizienz.

Einteilung

NYHA Schweregrad der Herzinsuffizienz

nach den Richtlinien der New York Heart Association

Stadium I:

Patienten mit einer Herzkrankheit, welche in Ihrer physischen Aktivität nicht eingeschränkt sind; normale körperliche Aktivität ruft weder ungewöhnliche Ermüdung,Herzklopfen,Dyspnoe noch pectanginöse Symptome hervor.

Aktivitätsbeispiele:

Noch problemlos möglich:

Schneeschaufeln , Garten Umgraben ,Skifahren, Wandern , Treppensteigen , Schwimmen , Sauna , Langlaufen

Stadium II:

Patienten mit einer Herzkrankheit, welche in Ihrer physischen Aktivität leicht eingeschränkt sind ;

in Ruhe keine Beschwerden; normale körperliche Aktivität führt zu rascher Ermüdung, zu Herzklopfen, Dyspnoe oder pectanginösen Symptomen.

Aktivitätsbeispiele:

Noch möglich:

Laufen in der Ebene , Foxtrott Tanzen , Gärtnern, Rechen , Ausjäten im Garten, sexueller Verkehr ohne Unterbrechung

Nicht mehr problemlos möglich:

Schnelles Laufen , oder schnelles Treppensteigen , Bergauflaufen , Laufen und Treppensteigen nach dem Essen, in der Kälte , im Wind oder unter psychischem Stress.

Stadium III:

Patienten mit einer Herzkrankheit, welche in Ihrer physischen Aktivität deutlich eingeschränkt sind ; in Ruhe keine Beschwerden; eine leichtere als normale körperliche Betätigung führt zu rascher Ermüdung, zu Herzklopfen, Dyspnoe oder anginösen Symptomen.

Aktivitätsbeispiele:

Noch möglich:

Duschen , An und Ausziehen , Bettenmachen , Staubsaugen, langsames Laufen in der Ebene

Nicht mehr möglich:

Mehr als ein Stockwerk treppen steigen ohne Unterbrechungm, Schnelles Laufen in der Ebene

Stadium IV

Patienten mit einer Herzkrankheit , welche unfähig sind irgend eine körperliche Aktivität ohne Beschwerden durchzuführen;

Symptome der Herzinsuffizienz können schon in Ruhe vorhanden sein; bei geringster körperlicher Betätigung nehmen die Beschwerden zu.

Arten der Herzinsuffizienz

VorwärtsVersagen?

     Inadequater Auswurf von Blut ins arterielle System 
     zB Versagen des rechten Ventrikels bei massiver Lungenembolie 
     zB Lowoutput nach frischen Herzinfarkt mit niedrigem RR 

     Stauung von Blut vor dem rechten oder linken Herzen 
     zB Versagen des rechten Ventrikels bei chronisch rezidivierender  Lungenembolie mit pulmonalem Hypertonus 
     zb Lungenödem bei hypertensiver Krise 

Rechtsherzinsuffizienz

     Primär pulmonaler Hypertonus 
     Pulmonalstenose 
     Cor pulmonale bei Lungenerkrankungen 

     Zn Herzinfarkt 
     Aortenstenose und -insuffizienz 

     zB Dilatative Kardiomyopathie den re 
     schwere Mitralinsuffizienz 

     Lungenödem 
     Akutes Cor pulmonale bei Lungenembolie 
     kardiogener Schock beim akuten großen Infarkt 

Low Output Herzinsuff

     Verschlechterung der peripheren Zirkulation 
     Systemische Vasokonstriktion 
     kalte , blaße und manchmal zyanotische Extremitäten 
     niedriges Schlagvolumen 
     kleine RR Amplitude 
     venöse Sauerstoffkonzentration erniedrigt 

     warme gut durchblutete Extremitäten 
     breite oder normale RR Amplitude 
     zb Hyperthyreose 
     Morbus Paget mit av Shunts 
     AV Shunt zB Dialysepatienten 
     Aorteninsuffizienz ( ? ) 
     venöse Sauerstoffkonzentration erhöht 

     systolische Kontraktion oder Auswurf verschlechtert 
     zB Dilatative Kardiomyopathie 

     die diastolische Erschlaffung ist verzögert 
     die diastolische Füllung ist behindert 
     zb hypertrophe Kardiomyopathie 
     zb subendokardiale Fibrose 
     zb Perikarditis konstriktiva 
     zB Hypertensive Herzerkrankung 

zb Koronare Herzerkrankung mit stattgehabtem Infarkt

Weitere Einteilungen:

     Kompensierte Herzinsuff 
     Dekompensierte Herzinsuff 
     Latente Herzinsuff 
     Belastungsherzinsuff 
     Ruheherzinsuffizienz 
     Rüchwärtsversagen 
     Vorwärtsversagen 

Epidemiologie

Die chronische Herzinsuffizienz (CHI) betrifft mehr als 1% der Bevölkerung und ist einer der häufigsten Gründe für Krankenhausaufenthalte. Daten der Framingham-Studie zeigen, daß die Fünfjahres-Mortalität 50% beträgt, bei symptomatischer koronarer Herzkrankheit oder Kardiomyopathie liegt sogar die Einjahres-Mortalität bei 50% . Somit ist der klinische Verlauf der CHI schlechter als bei den meisten Malignomen .

Inzidenz der Herzinsuffizienz ( Framinghamstudie 30 Jahre )

( ungefähre jährliche Inzidenz / 1000 )

 Alter
       Männer
              Frauen
 45-54
       2
              3
 55-64
       3
              3
 65-74
       12
              4
 75-84
       18
              17
 85-94
       83
              52

 Ursache
                               Männer %
                                        Frauen %
 Hypertonie RR > 160/95 oder behandlungsbedürftig
                               76
                                        79
 KHK alle Formen 
                               46
                                        27
 Rheumatische Herzerkrankungen
                               2,4
                                        3,2
 Andere Ursachen zb dilat.Kardiomyopathie
                               11
                                        17

Pathologie

Pathogenese:

     Druckbelastung des Herzmuskels 
     Volumenbelastung des Herzmuskels 
     Schädigung des Herzmuskels 
     Behinderung der diastolischen Füllung 

     lschämie 
     Stunning 
     Hibernation 
     Infarkt 
     Fibrose 
     Entzündung 

Das HZV sinkt ab , der Körper erhöht im Bestreben eine ausreichende Perfusion der wichtigen Organe aufrechtzuerhalten den peripheren Widerstand.Dadurch wird das Herz wieder stärker belastet , da der Auswurfwiderstand für das geschwächte Herz erhöht ist. Über den Pressorrezeptorenreflex an der Carotis und der Aorta wird der Sympathikus stimuliert . Am Herz ist das Noradrenalin vermindert wirksam , da Rezeptoren downreguliert werden. Die Antwort des Herzens auf die Sympathikusaktivierung ist reduziert.

Der periphere Widerstand bei Herzinsuffizienz wird durch das Renin Angiotensin System gesteigert.

Angiotensin:

     ist ein starker Vasokonstriktor 
     steigert die Aldosteronproduktion in der NN 
     im ZNS Stimulation des Trinkens 
     Vermehrte ADH Sekretion. 

führt zu einer vermehrten Na Rückresorption an der Niere und einer vermehrten Wassereinlagerung.

1.Retention von Kochsalz und Wasser

verminderte Glomeruläre Perfusion

Hyperaldosteronismus ( Niere und Leber bedingt)

2.Sympathikusanregung und damit Vasokonstriktion

Downregulation der BetaRezeptoren? am Herzen

Plasmanoradrenalinspiegel ist erhöht.

3.Aktivierung des ReninAngiotensinAldosteronsystems?

4.Erhöhung des ANP = Atrialen Natriuretischen Peptids

Wirkt aber nicht mehr ausreichend

5.Erhöhung des peripheren Widerstandes

6.Erhöhung des ADH Spiegels

Pumpfunktion wird bestimmt durch:

Vorlast:

Messung des Enddiastolischen Volumens

Enddiastolischer Druck = RVEDP oder LVEDP

Diastolische Wandspannung

Nachlast:

peripherer Widerstand = Blutdruckdifferenz Aorta zum Rechten Vorhof / Herzzeitvolumen

Systolisches Druck * Frequenz = Druckfrequenzprodukt

maximale systolische Wandspannung

Kontraktilität

Auswurffraktion = EF = Schlagvol. / Enddiastolisches Vol.

(EDV - ESV) / EDV

Systolische Zeitparameter

Endsystolische Druckvolumen beziehung

Frequenz

Symptome und Klinik

Dyspnoe

     entscheidendes Symptom 
     Belastungsdyspnoe 
     bei Leuten ,die nicht aktiv sind,  manchmal nicht vorhanden 
     paroxysmale nächtliche Dyspnoe 
     (Cave Fehldiagnose Spastische Bronchitis ) 
     Ruhedyspnoe 
     Orthopnoe 
     Rasseln und Schaum vor dem Mund bei Lungenödem 

     Erst nach einer Volumenvermehrung von 3 bis 5 l sind Ödeme sichtbar 
     Beinödeme 
     Anasarka 
     Aszites 
     Pleuraergüße 

Synkopen, Palpitationen, Verdauungsstörungen bis zur Kachexie, Cyanose, trockener unproduktiver Husten, nächtlicher Husten, Müdigkeit, Leistungsschwäche, schnelle Gewichtszunahme, Nykturie , Verwirrtheit , Tachykardie , Blutdruckabfall

Diagnostik

Bei einer schweren Herzinsuffizienz unklarer Ursache sollte immer eine Echokardiografie durchgeführt werden, da so eine sehr schnelle Ursächliche Einteilung und Schweregradbeurteilung erfolgen kann.

Bei jüngeren Patienten darf man sich mit der Diagnose Herzinsuffizienz nie zufrieden geben ,sondern es muß eine ätiologische Klärung erfolgen.

         Anamnesefragen 

     wie lange , wie schwer, welche Medikamente 

     wie lange , wie schwer , Sekundärkomplikationen, welche Medikamente 

     auch ohne HI kann LV Funktion reduziert sein 
     stattgehabter HI ? 
     manchmal Dyspnoe einziges Symptom 

     Eiweißverlust , Hypertonie, Elektryltwerte, Retentionswerte 

     Wann ? Wie stark ? Zunehmend ? Zyanose ? Pleuraerguß ? RGs? 
     Spastik ? 

     Wo ? Eindrückbar ? 

Körpergewicht , (Größe)

Gewicht sehr wichtiger Kontrollparameter

Übergewicht abbauen wichtige Therapiemaßnahme

Körperliche Untersuchung

Auskultation des Herzens:

Herzfrequenz , schnell , langsam , regelmäßig , unregelmäßig

3.Herzton ? 4.Herzton ? Galopp Rhythmus, Geräusche

Auskultation der Lunge

feuchte RGs über der Lunge ,

basale Dämpfung als Zeichen der Pleuraergüße

Atemfrequenz

RR

bei schwerer Herzinsuffizienz meist niedrig und dann problematisch

Ödeme ?

Labor

     Kreatinin und Clearance 
     Elektrolyte K,Mg,Na,Cl 
     Eiweiß 
     Albuminurie durch Nierenstauung 
     Leberwerte erhöht durch Stauung 
     Schilddrüsenwerte 
     Blutgase 
     erhöhter ANP Spiegel 
     erhöhter Noradrenalinspiegel 

     Korreliert mit den NYHA Klassen und dem Echo 
     ermöglicht Therapiekontrolle und Risikoabschätzung 
     bei Dyspnoe kardial oder pulmonal 

     Viva Diagnostika 
     Breite str 26 
     50354 Hürth Köln 
     www.viva-diagnostika.com 

         Sonstige Verfahren 

entscheidende Untersuchungsmethode

Sono Pleura

EKG

     Herzfrequenz , SR - Absoluta , alter oder frischer HI 
     LSB ? 

Herzgröße , Ergüße , Stauungszeichen ?

Herzkatheter

Koronarien

Drücke , Druckgradienten

Kammergrößen

Reflux an den Klappen ( AOV , MIV )

Sauerstoffwerte ( Shunts ? )

Cardiac Output

LangzeitEKG?

Erkennung bedrohlicher Rhythmusstörungen

Langzeit RR

Erkennung unzureichend therapierter RR Werte

BelastungsEKG?

KHK ? RR Ergometrie ? Rhythmusstörungen

Arbeitskapazität

         Differential Diagnostik 

     Pneumonie 
     Lungenembolie 
     dekompensierte Niereninsuffizienz mit Überwässerung 
     dekompensierte Leberinsuffizienz mit Überwässerung 
     Hyperventilation bei Azidose 
     Hyperventilation bei Sepsis 
     Überwässerung 
     Anämie 
     Hyperthyreose 
     Hypothyreose 
     Lungenerkrankung mit Dyspnoe 
     Theophyllin und Sympatikomimetikaüberdosierung 

     chronisch venöse Insuffizienz mit Beinödemen 
     Hypalbuminämie mit Ödemen und Aszites 
     Untere Einflußstauung zb durch Tumoren im Becken 
     Lymphabflußstörung aus den Beinen 

     Niereninsuffizienz mit Hypervolämie 
     toxisches Lungenödem 
     Lungenembolie 
     hyperzirkulatorisches Kreislaufversagen zb bei Sepsis oder SD Überfunktion 
     Lungenerkrankungen 
     Hypervolämie bei Leberzirrhose 

Röntgenthorax vor und nach diuretischer Therapie

Gewichtskurve eines Patienten mit diuretischer Therapie

Sono Pleura

Bild Pleurapunktion

Bild Beinödeme

Echo

     VWinfarkt , HWinfarkt , schwere AI,MI,TI ,PI 
     schwere Aortenstenose, Mitralstenose, Pulmonalstenose, Trikuspidalstenose 
     VSD , ASD 
     schlechte LV Funktion bei COCM 
     Abstand ES im Mitralklappen M-Mode 

http://www.dhzb.de/perl/cgi-bin/dia.pl?10

Therapie

Therapieziele:

Idealerweise sollte die Therapie der Herzinsuffizienz 3 Ziele erreichen:

     1. Besserung der subjektiven Beeinträchtigung (Atemnot) 
     2. Besserung der körperlichen Leistungsfähigkeit; 
     3. Lebensverlängerung. 

Einschränkung der körperlichen Aktivität

     Beendigung von anstrengenden Sportarten und schwerer Arbeit 
     Beendigung ein Ganztagsarbeit und Einfügung von Ruhezeiten während des Tages 
     Berentung 
     Beschränkung auf häusliche Aktivitäten 
     Bettruhe (sitzend) bzw Sitzen im Sessel 
     Parenterale Ernährung um die Verdauungsarbeit wegzunehmen 
     Beatmen und Sedieren um die Atemarbeit wegzunehmen 
     Aortale Gegenpulsation um die Pumparbeit zu erleichtern 

     ( nicht bei Diuretikatherapie ) 
     Kein Zusalzen mehr am Tisch und in der Küche 
     Salzarme Kost 
     Weglassen:Chips,Nüsse,Salzbrezeln,Popcorn , geräuchertes und gepökeltes Fleisch (Schinken , Speck und Wurst) 
     wie ist das bewiesen ? auch unter Diuretika ? 

Risikofaktoren beseitigen

     Nikotinstop 
     Alkoholstop 
     ausreichende Hochdruckbehandlung diastol RR < 90 
     Idealgewicht einhalten oder erreichen ! 

Medikamente:

Diuretika

Prinzip:Verminderung des eingelagerten Volumens

klassicher Versuch:Pat mit Lungenödem => Lasix bringt innerhalb kurzer Zeit Besserung

Vorteile:

     große therapeutische Breite 
     kaum Intoxikation möglich 
     jede Einzeldosis voll wirksam 
     keine Sättigungsphase erforderlich 
     kein direkter Einfluß auf Herzrhythmus,Frequenz und Reizleitung 

     Blutdrucksenkung 
     Elektrolytverluste ( Mg,K) 
     Wirkungsverlust bei Niereninsuff 
     evt Eindickung des Blutes,vermehrte Thromboseneigung 
     bei forcierter Diurese und schwerer Dyspnoe oft Blasenkath.nötig 

     Furosemid = Lasix ( Start 20 - 40 mg maximal bis 2- 4 g/die ) 
     Torasemid = Unat 
     Etacrynsäure = Hydromedin 
     Piretanid = Arelix 
     Chlortalidon = Hygroton 
     Butizid = Saltucin 
     Hydrochlorothiazid = Esidrix,DiuMelusin? 
          (Start 25, Maximal 75 mg - bei Kreatinin < 2 mg/dl), 
     Xipamid = Aquaphor 
     Triamteren = Jatropur 
     Amilorid = Arumil 
     Spironolacton = Aldactone , Osyrol 
          (Start 12,5, Maximal 100 mg 
     evt kombinieren 

Prinzip:

Venöse Kapazität und Arteriolen werden erweitert.

Klassischer Versuch:Hypertensive Krise mit Lungenödem

Sublinguale Gabe eines ACE Hemmers senkt den RR und die Drucke vor dem Herzen PA,PC und LVEDP

Vorteile:

     Bisher einzige Medikamentengruppe die sicher die Prognose und die NYHA Klasse bessert 
     kein Wirkungsverlust in der chron Therapie 
     Ausschaltung der Gegenregulation des Körpers 
     am Herzen nicht wesentlich negativ inotrop 

     RR Senkung 
     Anstieg des Kreatininwertes 
     Nebenwirkung Husten 

Captopril = Tensobon , Lopirin

     bei allen Patienten mit niedrigem RR ist Captopril 
     dem Enalapril vorzuziehen , da es weniger Schwindel 
     und Synkopen macht und die Nierenleistung weniger 
     beeinträchtigt ( lit nd 86311143 ) 
     Dosis : Test mit Captopril 6,25 mg 
     Dauertherapie 3 * 6,25 mg bis 3 * 50 mg steigerbar 

     Sehr gut bei Herzinsuffizienz und Hypertonie 
     Dosis : Beginn mit 2,5 mg , steigerbar bis 2 * 20 mg 
     Evt als initiale Tesdosis auch Captopril nehmen 

Lisinopril (S 2,5, M 20 mg)

Labor nach 3-5 d, dann 3 bzw. 6 Mo;

Vorsicht RR, Diuretika-Exzess, Kombi mit NSAR, K-sparenden Diuretika

Betablocker

Bisher durch gute Studien gesichert wirksam:

     Metoprolol 
     Carvedilol 
     Bisoprolol 

     Metoprolol (Start 5, Maximal 150 mg), 
     Bisoprolol (S 1,25, M 10 mg), 
     Carvedilol (S 3,125, M 50 mg) 

Dosisschema aus CIBIS 2 für Bisoprolol

     1.Woche 1,25 mg 
     2.Woche 2,5 mg 
     3.Woche 3,75 mg 
     4-8 Woche 5 mg 
     steigern auf 7,5 mg 4 Wochen 
     Endziel ca 10 mg/ Tag 

     symptomatische Bradykardie < 40 
     Lungenobstruktion 
     weiße Finger 
     impotenz 
     verschlechterung einer pAVK 

Häufig Antikoagulation nötig zb ASS 100 mg oder Marcumar oder niedermolekulare Heparine sc

Nitro

Prinzip:

     Erweiterung der venös. Kapazitätsgefäße u.Koronarien 
     Klassischer Versuch:Lungenödem , hochdosierte Nitrogabe 
     bringt schnelle Erleichterung ,senkt PC,PA und LVEDP 

     Gut steuerbar auch vom Patienten (Spray Kapseln) 
     keine allzu starke arterielle Drucksenkung 

     Wirkungsverlust bei 24 h Therapie 
     Kopfschmerzen 

     ISDN 
     ISMN 
     Nitrogylzerin 
     Molsidomin = Corvaton 

Prinzip:Steigert die Kontraktilität des Herzens , die Herzkraft.

Klassischer Versuch:Isolierter Herzmuskel kontrahiert nach Strophantin aufträufeln stärker.

Vorteile:

     Keine oder nur geringe Drucksenkung 
     Tachyarrhythmien werden langsamer 
     besonders gut bei Vitien ( MI,MS,AI,AS) 

     Bislang keine dokumentierte Prognosebesserung 
     Bislang keine dokumentierte NYHAbesserung 
     Rezeptoren bei Hochdruck und KHK reduziert 
     geringe therapeutische Breite 
     erst Sättigung nötig 
     bei niedriger Dosis unwirksam 
     bei Niereninsuff Dosisreduktion nötig 
     Arrhythmogen ?? 
     Sauerstoffverbrauch kann erhöht werden 

     Methyldigoxin = Lanitop 
     Acetyldigoxin = Novodigal 
     Digitoxin = Digimerck 

umstritten wirksam !

     Dopamin = Cardiosteril 
     Adrenalin = Suprarenin 
     Amrinon = Wincoram 
     Dobutamin = Dobutrex 
     Theophyllin 

     Pleura und Aszitespunktionen mehrfach wdh 
     Ultrafiltration 
     Aortale Gegenpulsation 
     Klappenoperation 
     Bypassoperation 
     Aneurysmektomie ( wird nur noch selten gemacht) 
     Herztransplantation 
     Rückenmuskelverpflanzung , vorher Stimulation notwendig 

     Akute bedrohliche Rhythmusstörungen möglichst umgehend beseitigen 
     bei weniger bedrohlichen Rhythmusstörungen immer erst Herzinsuffizienztherapie ausreizen 
     falls dann immer noch gehäufte VES Salven oder VT , dann Cordarex, Betablocker und/oder ICD 

     Xamoterol ( noch nicht zugelassen ) 
     Milrinon ( noch nicht zugelassen ) 
     LevoDopa? ( nur selten wirksam ) 
     Theophyllin ( VES und Tachykardie ) 
     Nipruss ( kompliziert zu steuern nur iv) 
     Prazosin , Wirkungsverlust nach einiger Zeit 
     Hydralazin ( Nepresol) nicht so gut verträglich im Prinzip aber wirksam als arterieller Dilatator 
     Adrenalin ( sinnvoll bei Reanimation, kardiogener Schock , KF) 
     Noradrenalin ( ultima Ratio bei niedrigem RR, septischem Schock) 
     HAES ( zb bei lowoutput bei Rechtsherzinfarkt) 

     Mechanik 
          zB Perikarderguß beseitigen 
     Thrombolyse 
          zB HI oder Lungenembolie beseitigen 
     Sauerstoff 
          zB Beatmen und Koronarinsuffizienz beseitigen 
     Kardiodepressorische Medikamente vermeiden oder gegensteuern 
          zb Antiarrhythmika 
     Extreme Rhythmusstörungen beseitigen 
          unter 40 Atropin,SM, Alupent 
          über 150 bremsen zb mit vorsichtiger Betablockergabe 
     Andere Schockursachen ausschließen 
          insbesondere Volumenmangel,septisch,allergisch 
     Dopamin (evt + Dobutrex + Nitro + Wincoram) 
     Suprarenin (evt + Nitro evt + Wincoram) 
          erst als niedrigdosierter Bolus auf Frequenz und RR achten 
     Seltneres: Hyponatriämie beseitigen 
          zB unter ACE Hemmertherapie 
     Aortale Gegenpulsation 
          sehr effektiv 
     Beatmung 
          sehr effektiv 
          dabei gute Sedierung möglich 

     schnell und kurz wirksam 
     gut steuerbar 
     intravenös applizierbar 
     ohne gravierende Nebenwirkungen 

     ACE-Hemmer,Nitroglyzerin, Nepresol 
          als Drucksenker bei hohem RR 
     Lasix ( Hydromedin) 
          als Diuretikum bei Überwässerung 
     (Cordarex, Digitalis) 
          als Frequenzbremser ohne neg.Inotropie 
     Dopamin, Adrenalin, Dobutrex und Wincoram 
          als positiv inotrope Substanzen 
          nicht gesichert Prognose verbessernd 

an Patientengruppen und am einzelnen Patienten

1.akut:

     Atemnot , RGs,Atemfrequenz besser 
     Diuresemenge 
     Gewichtabnahme 
     RR und Herzfrequenz 
     Blutgase 
     Atemfrequenz sinkt 
     Hämodynamik ( PC fällt , PA fällt , Cardiac output steigt 
     Mortalität 

     Leistungsdauer zb am Ergometer 
     Auswurffraktion oder Verkürzungsfraktion 
     Gewicht 
     NYHA Stadium 
     Mortalität 
     Komplikationszahl ( Krankenhausaufenthalte , Lungenödeme) 
     Hämodynamik 

NSAR, Klasse I-Antiarrhythmika, Kalziumantagonisten (Verapamil, Diltiazem, Dihydropyridine 1. Generation), trizyklische Antidepressiva, Kortison, Lithium

Verlauf

Bei NYHA 4 ist die Mortalität in einem Jahr ca 50 % mit Digitalis und Diuretika , mit zusätzlich ACE auf ca 30 % gesenkt.

Prognose: 5-Jahres-Überleben 25 % (m), 38 % (w)

[Llevy D. The Framingham Study 1993]

Prognose bestimmende Faktoren

     Patienten mit rezidivierenden Kammertachykardien haben eine schlechte Prognose 
     Patienten mit EF < 35 % haben eine schlechte Prognose 
     Patienten mit hohem Noradrenalinspiegel haben schlechte eine Prognose. 
     Patienten mit Na unter 130 haben schlechte Prognose 
     Patienten mit > 2000 VES/d haben eine schlechte Prognose 
     Prognosefaktoren 
          Klinik:NYHA, Ursache, Infarkt, 3. HT 
          Hämodynamik: CO, V02 max. RR 
          EKG: FA, LVH, LSB, Arrhythmien 
          Echokardiographie: EF, FS 
          Labor: Natrium, Kalium, Magnesium 
          Neurohumorale Aktivität: Angiotensin II, Norepinephrin etc. 

     Lungenödem 
     Stauungsbronchitis und Pneumonie 
     Hämoptoe 
     Pseudometastasen der Lunge durch chron Stauung 
     Pleuraergüße 
     Rhythmusprobleme 
     Ventrikuläre Tachykardien, 
     Tachyarrhythmien 
     Kammerflattern,- flimmern 
     Bradykardie 
     Klappenendokarditis bakteriell 
     Aszites 
     Leberstauung mit Enzymerhöhung 
     kardiale Leberzirrhose 
     Stauungsgastritis und Ulzera 
     Ostipation und Meteorismus zB durch Diuretika 
     Ogilviesyndrom ( Überblähung des Darmes bei ReHerzinsuff?) 
     Kardiale Kachexie 
     Nierenstauung und verminderte Glomeruläre Filtration 
     Ulzera cruris und Stauungsdermatitis der Beine 
     Cerebrale Minderdurchblutung,Verwirrtheit durch LowOutput? 
     Schwindel und Müdigkeit bei LowOutput? 
     Apoplex bei LV Thrombus 

     Beendigung oder Reduktion der Therapie durch den Patienten , da es immer besser geht. 
     Rhythmusstörungen 
     Infektionskrankheiten zb Lungenentzündungen mit Fieber , Husten , Unwohlsein , Tachykardie 
     Lungenembolien durch Venenstase und Thrombose 
     Körperlicher , psychischer und umweltbedingter Stress 
          ungewöhnliche Anstrengung ( Schneeschaufeln ) 
          psychische Krisensituationen auch positiver Art 
          lange Reisen mit Klima und Zeitwechsel 
     Zusätzliche kardiale Infektionen 
          Rezidiv eines rheumat Fiebers 
          VirusMyokarditis? 
          bakterielle Endokarditis 
     High Output Zustände 
          Hyperthyreose 
          Anämie 
          Schwangerschaft 
          Entzugserscheinungen 
     Entwicklung einer unabhängigen anderen Krankheit 
          zB zunehmende Niereninsuffizienz 
     nötige Blutübertragungen bei OPs 
     Kochsalzzufuhr perioperativ bei nötigen OPs 
     Haes und Onkovertinzufuhr bei Apoplexpatienten oder pAVK 
     Medikamente , negativ inotrop oder Wassereinlagernd 
          Corticosteroide 
          Alkohol 
          Betablocker 
          Isoptin 
          viele Antiarrhythmika 
          Adriblastin und Epirubicin 
          Endoxan 
          Östrogene 
          Androgene 
          Nichtsteroidale Entzündungshemmer 
     Entwicklung einer zweiten Herzerkrankung 
          Hypertonie und KHK 
          Hypertonie und HI 
          Aortenstenose und KHK